Erkrankungen und Verletzungen des Fußes

(von: Univ.-Prof. Dr. Hans-Jörg Trnka, Orthopädie und orthopädische Chirurgie)

Am Fuß befinden sich neben Knochen, Knorpeln und Gelenken zahlreiche Muskeln, Sehnen und Blutgefäße. Erkrankungen und Verletzungen all dieser Strukturen können zu Fußschmerzen führen. Häufig sind Verletzungen oder Unfälle sowie Fehlbelastungen der Grund, warum der Fuß weh tut. Die Fußschmerzen können sich beim Auftreten oder auch in Ruhestellung des Fußes bemerkbar machen.

Es gibt bestimmte Risikofaktoren, die Fußschmerzen auslösen oder fördern können

  • Alter (Kinder und ältere Menschen haben ein hohes Risiko)
  • Vererbung (viele strukturelle Fußprobleme sind vererbt)
  • Übergewicht
  • Langes Stehen
  • Wiederholtes Springen
  • Schlecht passende, zu enge oder zu hohe Schuhe

Weitere Ursachen für Fußschmerzen können sein:

  • Gelenkverschleiß (Arthrose)
  • Gelenkrheuma
  • Hautkrankheiten im Fußbereich (z.B. Fußpilz)
  • Durchblutungsstörungen (z.B. Arteriosklerose)

Je nach Ursache äußern sich Fußschmerzen durch plötzliche stechende Schmerzen (zum Beispiel bei einem Bänderriss), durch eine Schwellung und Überwärmung (bei einer Entzündung des Fußes) und fast immer schmerzbedingt durch eine eingeschränkte Beweglichkeit des Fußes. Sind Nerven und Muskeln geschädigt, kann es zusätzlich zu Empfindungsstörungen und Lähmungen kommen.

Verschleißbedingte Fußschmerzen

Knorpelschaden am Sprunggelenk

Knorpelschäden entstehen in den meisten Fällen als Folge einer Verletzung oder einer Fehlstellung. Bei einer Verletzung wird die Knorpeloberfläche durch überhöhten Druck zerdrückt, je nach Krafteinwirkung kann auch eine Knochen-Knorpelschuppe abgetrennt werden. Manchmal kommt es auch zu kleinsten Knochenbrüchen unterhalb des Knorpels (subchondrale Mikrofrakturen). In manchen Fällen heilt diese Verletzung unter dem Knorpel nicht aus, sondern es bildet sich eine Narbe zwischen dem Knochen und dem beweglichen Knorpel-Knochen-Stück.

Zwar wird der Knorpelschaden selbst nicht als Arthrose (Verschleiß) bezeichnet, aber infolge eines Knorpelschadens kann eine solche des Sprunggelenkes entstehen.

Ursache

  • Verletzung
  • Fehlbelastung in Folge einer Verletzung
  • Fehlbelastung in Folge von Fehlstellungen  

Symptome

  • Schmerzen
  • Ermüdungserscheinungen am Sprunggelenk
  • Morgendlicher Anlaufschmerz
  • Bewegungseinschränkung

Diagnose

  • Untersuchung und Beurteilung der Belastbarkeit des Beines
  • Röntgenaufnahme
  • MRT
  • Gelenkspiegelung (Arthoskopie)

Therapie

Konservative Behandlung von Knorpelschäden

  • Physiotherapie
  • Medikamentöse Schmerztherapie
  • Optimierung der Druckverhältnisse und Vermeidung von Belastungsspitzen

Operative Therapie von Knorpelschäden

Mit einer Operation soll beispielsweise die Struktur bzw. der Aufbau des Knorpels im Sprunggelenk verbessert werden. Moderne therapeutische Möglichkeiten reichen von Knochenmarkstimulation, Knorpeltransplantation mit körpereigenem Gewebe, bis hin zur Gelenkprothese.  

Achillessehnenerkrankungen

Die Achillessehne, welche an der Rückseite des Unterschenkels und oberhalb der Ferse durch die Haut gut tastbar, ist eine der kräftigsten Sehnen des Körpers. Sie ist etwa kleinfingerdick und kann eine Belastung von über 400 kg aushalten. Die Sehne ermöglicht das Absenken des Fußes im Sprunggelenk gegen großen Widerstand und ist deshalb für das Gehen und Laufen unverzichtbar. Besonders bei Sprüngen wird die Achillessehne stark belastet und kann Kräften von über 1000 kg ausgesetzt werden.


Gerade Sportler beanspruchen diese Sehne enorm. Die häufigsten Verletzungen sind die chronische Reizung der Sehne, der chronisch degenerative Riss oder der akute Riss.


Bei der chronischen Reizung besteht eine Überbeanspruchung mit Schmerzen im Ansatzbereich. Dies wird oft durch den hinteren Fersensporn, der sogenannten Haglund Exostose, gefördert. Die Achillessehne wird zwischen Knochensporn und Schuhrand gequetscht und entwickelt entzündliche Veränderungen und einen Schleimbeutel. Meist kann durch Austausch der Schuhe, lokaler Kältebehandlung und entzündungshemmenden Maßnahmen dieses Problem behoben werden. Bei Therapieresistenz kann der Knochensporn abgetragen werden. Nach jeder Operation an der Achillessehne ist eine konsequente Nachbehandlung bei einem Physiotherapeuten unbedingt notwendig.


Chronischer Achillessehnenriss:

Hier kommt es ca. zwei Zentimeter oberhalb des Ansatzes der Sehne am Knochen zu einer spindelförmigen Auftreibung der Sehne. Im Zentrum ist die Sehne schlecht durchblutet und stirbt ab. Die Patienten spüren meist nach Belastung massive Schmerzen in diesem Bereich, es kann aber auch nach Überlastung zu einem akuten Riss der Sehne kommen. Anfänglich sollte die erkrankte Sehne konservativ behandelt werden. Bei anhaltenden Beschwerden wird der erkrankte Kern der Sehne unter Erhaltung der Außenwand ausgeschält. Die Nachbehandlung kann oftmals sehr lange dauern. Vor allem bei trainierten Patienten ist aber die sportliche Aktivität auf der gewohnten Leistungsstufe möglich.


Akuter Achillessehnenriss:

Hier ist mit einem charakteristischen Knall verbunden und trifft typischerweise Menschen zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Für den erfahrenen Sportarzt ist die Diagnose eines Achillessehnenrisses nicht schwierig. Die typische Beschreibung des Unfallhergangs, eine tastbare Delle an der Haut über der Sehne und die Unfähigkeit des Verletzten im einbeinigen Stand auf dem verletzten Bein die Ferse vom Boden abzuheben, sind verlässliche Hinweise für das Vorliegen eines Achillessehnenrisses. Als Therapie ist generell gesehen sowohl eine konservative, als auch operative Behandlung möglich.

Falls die Voraussetzungen bestehen, ist bei der konservativen Therapie die frühzeitige, eingeschränkte Bewegungstherapie (sog. funktionelle Behandlung) mit einem Spezialschuh derzeit standard. Da die Dauer der Sehnenheilung mindestens sechs Wochen beträgt, ist aber auch diese Behandlung über diesen Zeitraum erforderlich. Im Falle einer operativen Behandlung werden die Rissenden vom Operateur wieder aneinandergenäht. Nach der Operation muss der Fuß für einige Tage in einem Gips ruhiggestellt werden, bis die Heilung der Hautwunde stattgefunden hat. Anschließend ist eine frühfunktionelle Behandlung, ähnlich der nicht-operativen Behandlung möglich.


Bei fachgerechter Behandlung und konsequenter Nachbehandlung mit einer geschulten Krankengymnastik gelingt es fast immer, das Niveau der körperlichen Leistungsfähigkeit, das vor der Verletzung bestand, wiederzuerlangen.

Fehlstellungsbedingte Fußschmerzen

Hallux valgus (Ballenzehe)

Der Hallux valgus („Frostballen“, Ballengroßzehe) ist die häufigste Zehenfehlstellung des Menschen. Dabei weicht die Großzehe nach außen ab, während die Großzehenspitze nach innen zeigt und die zweite Zehe verdrängt oder überlagert. Diese Zehenfehlstellung wird in der Fachsprache als „Valgusstellung“ bezeichnet.

Bedingt durch diese Fehlstellung kommt es zu einer Sehnenverkürzung, die wiederum zu einem vorzeitigen Gelenkverschleiß führen kann.

Zehenfehlstellungen wie der Hallux valgus sind vor allem in den westlichen Ländern zu finden. Begünstigt wird diese Fußdeformität durch jahrelanges Tragen von zu engen und geschlossenen Schuhen. Barfußlaufen, spezielle Fußgymnastik und entsprechende Einlagen sind wirksame Maßnahmen zum Vorbeugen von Zehenfehlstellungen.

Ursachen

  • Voraussetzung für die Bildung eines Hallux valgus ist in den meisten Fällen ein Spreizfuß (Absinken des Fußquergewölbes)
  • Tragen von zu engen, hochhackigen Schuhen (häufigste Ursache): Die große Zehe wird in eine unnatürliche, stark abgewinkelte Position gezwungen, wodurch die Fußmuskulatur an Kraft verliert und zu einer verstärkten Zehenfehlstellung führt.
  • Übergewicht und zu langes Stehen
  • Erbliche Vorbelastung (etwa 10 Prozent)

Symptome

In vielen Fällen bereitet ein Hallux valgus vorerst wenige Beschwerden, die Symptome sind häufig rein kosmetischer Natur. In weiterer Folge kann es zu schmerzhaften Symptomen kommen:

  • Druckschmerzen im Schuh
  • Schmerzen beim Gehen
  • Schleimbeutelentzündung
  • Ausbildung von Druckstellen und Hühneraugen
  • Ausbildung einer Arthrose im Zehengrundgelenk durch die Schiefstellung und den Verlust der Beweglichkeit

Diagnose

Aufgrund der typischen Symptome kann bei einem Hallux valgus die Diagnose im Allgemeinen anhand der beschriebenen Beschwerden und des Untersuchungsbefunds gestellt werden.
Durch Röntgen lässt sich die Fehlstellung der betroffenen Fußknochen bzw. der Arthrose untersuchen.

Therapie

In unserem Zentrum kommen je nach Ausprägungsgrad drei verschiedene Operationsverfahren zur Anwendung.
Ausschlagend für die Entscheidung ist der Intermetatarsalwinkel (< 16 Grad = leicht oder mäßig, > 15 Grad = schwer) und der Sesambeinluxationsgrad, sowie die Gelenkskongruenz (für Unterscheidung zwischen leicht und mäßig).

Leichte Hallux valgus Deformität:

Obwohl für den Patienten deutlich störend, wird eine Deformität mit einem Intermetatarsalwinkel < 16 Grad, sowie einem kongruentem Gelenk und einem Sesambeinluxationsgrad 0 oder 1, als leicht bezeichnet.
Trotzdem ist hier eine Geradstellung des ersten Mittelfußknochens notwendig, dies ist die Chevron Osteotomie.

Über einen Hautschnitt im Bereich des Ballens wird eine V-förmige Durchtrennung des ersten Mittelfußknochens im Bereich des Köpfchens durchgeführt. Das in Richtung des zweiten Mittelfußknochens verschobene Fragment wird mit einer Schraube oder einem Draht fixiert.

Mäßige Hallux valgus Deformität:

Bei der mäßigen Hallux valgus Deformität ist die Fehlstellung schon deutlicher, der Intermetatarsalwinkel < 16 Grad. Im Unterschied zur leichten Fehlstellung, besteht aber eine Weichteilkontraktur was radiologisch an einem inkongruentem Gelenk und einem Sesambeinluxationsgrad zwei oder drei zu sehen ist. Hier die
Austin Osteotomie, eine Kombination aus einer Chevron und einer Weichteillösung.

Es erfolgt ein Hautschnitt im Bereich des Ballens. Die kontrakte Kapsel an der Außenseite der Großzehe wird gelöst, anschließend erfolgt eine V-förmige Durchtrennung des ersten Mittelfußknochens im Bereich des Köpfchens. Das in Richtung des zweiten Mittelfußknochens verschobene Fragment wird mit einer Schraube fixiert.
Unmittelbar nach der Operation ist die Belastung des operierten Fußes mit einem postoperativen Schuh, der für vier Wochen getragen wird, möglich.

Schwere Hallux valgus Deformität:

Die schwere Hallux valgus Deformität ist durch einen Intermetatarsalwinkel > 16 Grad gekennzeichnet. Es besteht neben der knöchernen Fehlstellung auch eine Weichteilkontraktur. Hier wird die SCARF Osteotomie durchgeführt.

Es erfolgt ein Hautschnitt im Bereich des Ballens. Die kontrakte Kapsel an der Außenseite der Großzehe wird gelöst, anschließend erfolgt eine Z-förmige Durchtrennung des ersten Mittelfußknochens im Bereich des Köpfchens. Das in Richtung des zweiten Mittelfußknochens verschobene Fragment wird mit ein bis zwei Schraube fixiert. Unmittelbar nach der Operation ist die Belastung des operierten Fußes mit einem postoperativen Schuh, der für vier bis sechs Wochen getragen wird, möglich.

Narkose:

Operationen am Vorfuß werden allgemein in Leitungsanästhesie durchgeführt. Dies bedeutet, dass der Operateur gezielt jene Nerven des Fußes mit einem Lokalanästhetikum betäubt, die den Schmerz weiterleiten würden. Auf Grund der Eigenschaften der gewählten Medikamente ist eine Schmerzbetäubung von sechs bis zwölf Stunden möglich.

Hallux rigidus

Unter einem Hallux rigidus versteht man die Einsteifung der Großzehe. Dies entstand entweder durch ein vorangegangenes Trauma mit direktem Schlag auf das Großzehengrundgelenk oder auch als Folge zunehmenden Arthrose des Gelenkes. Vor allem das Abrollen bereitet den Patienten zunehmende Beschwerden als auch Schmerzen. Typisch sind dorsale Knochenanlagerungen (Osteophyten) am I. Mittelfußköpfchen.

Die konservativen Möglichkeiten inkludieren entsprechende Schuhe mit genügend Platz im Zehenbereich und eine feste Sohle um das Abrollen einzuschränken. Wenn konservative Maßnahmen nicht mehr ausreichen dann sind chirurgische Eingriffe notwendig.

Bei noch vorhandener Restbewegung besteht die Möglichkeit der:

Cheilectomie

Für leichte Hallux rigidus hat sich die Cheilectomie als Chance-Operation bewährt. Wichtig ist darauf hinzuweisen, dass es sich um eine Chance für den Patienten handelt, mit dieser simplen Operation zum Erfolg zu kommen.

Es wird dabei über einen Hautschnitt, der sich am Fußrücken in Höhe des Großzehengrundgelenkes befindet, ein Abtragen der überstehenden Knochenränder durchgeführt. Dadurch wird der Bewegungsumfang vergrößert, der Schmerz bei mechanischem Kontakt tritt nicht mehr auf.

Nachbehandlung:
Nahtentfernung nach zwei Wochen, danach sofortige Belastung und normale Sandale, um die Bewegung zu verbessern.

Um die Abrollbewegung zu verbessern, kann noch die Moberg Osteotomie hinzugefügt werden: Dabei handelt es sich um eine dorsale Keilentnahme am Grundglied der Großzehe.

Wenn die Arthrose des Großzehengrundgelenkes stark fortgeschritten ist, kann das Gelenk nicht mehr erhalten werden. Konträr zur allgemeinen Meinung besteht bei einer Großzehengrundgelenksarthrodese keine Behinderung des Patienten. Profifußballer (Herzog, Ehmann) haben damit ihre Karriere fortgesetzt.

Über einen Hautschnitt am Fußrücken wird der Knorpel des Gelenkes vollständig entfernt. Die Großzehe wird in jener Stellung fixiert, die das freie Abrollen des Fußes ermöglicht. Die Stabilisierung und Fixierung erfolgt mit einer Platte und einer Schraube.

Bei guter Knochenqualität genügt ein postoperativer Schuh für sechs Wochen. Im Falle einer Re-Operation oder bei Osteoporose erfolgt eine Gipsversorgung.

Mit einer Arthrodese sind auch sportliche Aktivitäten wie Laufen oder Tennis spielen wieder möglich.

Hammerzehe

Hammerzehen sind eine der häufigsten Fehlstellung des erwachsenen Vorfusses und betreffen vor allem vor allem Frauen im höheren Lebensalter. Für den Betroffenen fällt am Beginn eine Krallenbildung der betroffenen Zehe auf. Durch diese Krallenbildung findet die Zehe im Schuh zunehmend noch weniger Platz, wird an ihrem Rücken gerötet, und bildet ein sogenanntes Hühnerauge.

Ursache

Risikofaktor Nummer eins ist das Schuhwerk, hier vor allem die Damenschuhe. Diese auf lange Zeit erzwungene Stellung bewirkt eine Einsteifung der Zehe in gebeugter Position, aber auch die Absatzhöhe hat einen entscheidenden Einfluss auf die Entstehung der Hammerzehe. Bei höheren Absätzen rutscht der Fuß bis an die Schuhspitze nach vor, und die Zehen biegen sich durch den Druck ab.

Bei länger bestehenden Hammerzehen kommt es oft zu einer Luxation im Zehengrundgelenk, dadurch „reitet“ die Zehe auf dem Metatarsalköpfchen und übt einen verstärkten Druck auf das Köpfchen aus. Als Folge entstehen verstärkte Hornhautbildungen unter dem entsprechenden Metatarsalköpfchen. Es entstehen Schmerzen während dem Abrollen in den Zehengrundgelenken.

Therapie

Es besteht die Möglichkeit der konservativen Therapie mit Schuhwechsel um dem Fuß mehr Komfort zu bieten, Dehnen der entsprechenden Stellen am Schuh, diversen beim Bandagisten erhältlichen Pölsterchen, oder Modelleinlagen.

Bei einer Operation wird das kontrakte Gelenk entfernt und die Zehe in diesem Bereich gekürzt. Zusätzlich ist noch manchmal eine Verlängerung der Strecksehne oder auch eine Fixation mit einem Bohrdraht notwendig.

Narkose:

Operationen am Vorfuß werden allgemein in Leitungsanästhesie durchgeführt. Dies bedeutet, dass der Operateur gezielt jene Nerven des Fußes mit einem Lokalanästhetikum betäubt, die den Schmerz weiterleiten würden. Bei sehr nervösen Patienten wird zusätzlich noch eine Tablette zur Vorbereitung verabreicht.

Nachbehandlung:

Die Patienten dürfen ab dem Operationstag den Fuß belasten. Wenn ein Draht verwendet wurde, wird er nach drei Wochen in der Ordination entfernt. Bis dahin wird ein postoperativer Schuh getragen, der Fuß hochgelagert und Eis appliziert. Wöchentliche Verbandswechsel sind notwendig.

Fersensporn (Kalkaneussporn)

Der Fersensporn ist ein dornartiger Knochenauswuchs, der sich am Fersenbein (Kalkaneus) bilden kann. Man unterscheidet dabei den hinteren (am Achillessehnenansatz) vom unteren (an der Unterseite des Ferseinbeines) Fersensporn. Der Sporn ist meist nur wenige Millimeter lang.

Durch eine falsche Belastung des Fußes kann es zu Schmerzen im Bereich des Fersensporns kommen.

Ursache

  • Überlastung der Muskelsehnen durch übermäßigen Sport oder Übergewicht:
    Dadurch können sich winzige Risse in den Sehnen bilden, die zu Entzündungen führen. Um diese Risse wieder zu verschließen, bildet der Körper Kalkablagerungen die sich dann als kleiner Auswuchs an der Ferse bemerkbar machen
  • Rheumatische Entzündung
  • Fehlstellung des Fußes

Symptome

  • Messerstichartiger Schmerz zu Beginn einer körperlichen Aktivität (morgendlicher Anlaufschmerz)  
  • Schwellungen im Knöchelbereich

Diagnose

  • Untersuchung und Anamnese
  • Röntgen

Therapie

  • Konservative Therapie
  • Spezielle Schuheinlagen
  • Dehn- und Kräftigungsübungen der Fußmuskulatur
  • Massagen
  • Infiltration von schmerzstillenden Medikamenten
  • Stoßwellentherapie (Zertrümmerung der Kalkablagerungen durch energiereiche Schallwellen)


Eine Operation ist nur dann empfehlenswert, wenn alle anderen Maßnahmen erfolglos geblieben sind und der Patient weiterhin monatelang über Schmerzen klagt.

Arthrose des oberen Sprunggelenkes

Verschleißerscheinungen am oberen Sprunggelenk führen zu Schmerzen aber auch Bewegungseinschränkungen wodurch die Lebensqualität abnimmt.

Ursachen

Als Ursache neben der altersbedingten Abnützung ist meist ein vorangegangener Knöchelbruch zu nennen. Durch den Bruch kommt es zu einer Stufenbildung im Gelenksknorpel und zu einer vermehrten Abnützung des Knorpels. Bei chronischer Polyarthritis ist das Sprunggelenk ebenfalls oft betroffen.

Symptome

Die Hauptsymptome der Arthrose des oberen Sprunggelenk sind:

  • Schmerzen
  • Bewegungseinschränkung
  • Schwellung

Therapie

Die Behandlung kann konservativ oder operativ erfolgen. Als konservative Möglichkeit besteht vor allem die Versorgung mit einem orthopädischen Maßschuh.

Die chirurgischen Möglichkeiten der schweren Arthrose des oberen Sprunggelenkes sind die Arthrodese (Versteifung) des oberen Sprunggelenkes und die Endoprothese (künstlicher Gelenksersatz) des oberen Sprunggelenkes.

Arthrodese des oberen Sprunggelenkes:

Bei der Versteifung wird das Gelenk, nachdem der restliche Knorpel entfernt wurde, mit zwei oder drei Schrauben verschraubt. Für zwei Wochen wird ein Liegegips angelegt, der dann durch einen Gehgips für weitere sechs bis acht Wochen abgelöst wird.

Endoprothese des oberen Sprunggelenkes:

Der Gelenkersatz besteht aus hochedlen, gewebeverträglichen Materialien. Die Rückflächen der Implantate weisen spezielle Beschichtungen auf, die dem Implantat eine feste Verbindung mit dem Knochen erlauben. Zwischen den beiden Metallteilen befindet sich ein Kunststoffkern, der frei gleitet. Dies ermöglicht einen Bewegungsablauf der dem natürlichen entspricht.

Die Operation erfolgt über einen ca. 20 cm langen Hautschnitt am Rist und über dem Sprunggelenk. Nach Entfernung der Knorpelanteile wird die Prothese zementfrei eingesetzt.

Nachbehandlung:

Für zwei Wochen ist ein Spaltgips notwendig, anschließend für vier Wochen ein Gehgips. Physikalische Therapie und ein Rehabilitationsaufenthalt ist nach der Gipsabnahme notwendig.

Unsere bisherigen Erfahrungen waren sehr positiv. Alle Patienten unserer Serie sind nach der Operation schmerzfrei und besser in ihrer Funktion. Auch sportliche Aktivitäten sind dem Alter entsprechend auszuführen. Nach den Angaben der Patienten führen sie Sportarten wie Reiten, Schifahren und sogar Mountainbiking durch. Man darf aber nicht erwarten, dass durch diese Operation der Bewegungsumfang des Sprunggelenkes stark vergrößert wird. Das Ziel der Operation ist ein schmerzfreies Gehen mit ausreichender Bewegung.

Erworbener Plattfuß

Durch die Insuffizienz oder die Ruptur der Tibialis posterior Sehne, kommt es zur Entstehung eines erworbenen Plattfußes. Über einen Zeitraum von mehreren Monaten flacht das Längsgewölbe vermehrt ab, der Vorfuß beginnt nach außen wegzurutschen, alle Schuhe werden plötzlich viel schneller ausgetreten.

Diagnose

Vor allem die Untersuchung des Patienten führt zur richtigen Diagnose. Zusätzlich sind noch spezielle Röntgenbilder im Stehen notwendig

Therapie

Wenn man die Entzündung frühzeitig erkennt, so kann man mit einer Gipsruhigstellung und entzündungshemmenden Medikamenten die Entzündung behandeln und die Sehne schützen.
Ist die Sehne aber schon geschädigt, stehen uns neben der konservativen Behandlung (orthopädischer Schuh) operative Möglichkeiten zur Verfügung. Wenn der Fuß noch mit der Hand korrigiert werden kann, so gibt es die Möglichkeit, durch eine Fersenbeinversetzung und die Verlagerung einer anderen am Fuß vorhandenen Sehne.

Mit dieser Methode ist es möglich, den meisten Patienten wieder ein schönes Längsgewölbe herzustellen und den Zehenspitzenstand zu ermöglichen.
Wenn zusätzlich zum Plattfuß die Gelenke geschädigt sind, so kann durch isolierte Versteifung einzelner Gelenke die Stellung des Fußes wieder hergestellt werden. Die Bewegung des oberen wird dabei nicht eingeschränkt.

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